O juiz de Direito Raphael Leite Guedes, do 1º JEC de Imperatriz/MA, negou o pedido de uma beneficiária que buscava obrigar seu plano de saúde a custear o medicamento tirzepatida, conhecido comercialmente como Mounjaro. O fármaco havia sido prescrito para o tratamento de obesidade grau II. O magistrado entendeu que a aplicação da substância em clínica, ainda que realizada sob supervisão profissional, não altera a natureza do medicamento, que permanece enquadrado como de uso domiciliar e, portanto, excluído da cobertura obrigatória.
A beneficiária recorreu ao Judiciário após ter o custeio do Mounjaro negado pela operadora de saúde. A prescrição ocorreu após a paciente apresentar resultados insuficientes com as medidas conservadoras adotadas anteriormente. Na ação, a autora sustentou que o fato de a aplicação ser feita em ambiente clínico, com acompanhamento de profissionais, seria suficiente para afastar a exclusão de cobertura prevista para fármacos de uso domiciliar.
Em sua defesa, a operadora de saúde argumentou que o medicamento possui características que permitem a administração pelo próprio paciente em casa. Por esse motivo, a empresa defendeu que o fármaco está sujeito à exclusão de cobertura estabelecida pela lei 9.656/98, independentemente da opção da paciente em receber as doses em um estabelecimento de saúde.
Ao analisar o caso, o juiz Raphael Leite Guedes reconheceu a incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme os termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), uma vez que o plano em questão não é administrado por entidade de autogestão. Contudo, o magistrado ressaltou que a proteção ao consumidor não impõe, de forma automática, o custeio de todo e qualquer medicamento prescrito por médicos.
Segundo o magistrado, embora a indicação médica seja relevante para a escolha do tratamento, ela não afasta, por si só, as exclusões expressamente previstas em lei. O juiz pontuou ainda que a prescrição não dispensa a necessidade de comprovação dos requisitos exigidos para a cobertura excepcional de tratamentos que não estão contemplados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No caso concreto, o magistrado observou que a recusa da operadora não se baseou em questionamentos sobre o diagnóstico de obesidade ou sobre a necessidade de acompanhamento médico. O fundamento da negativa foi estritamente a exclusão legal dos fármacos destinados ao tratamento domiciliar.
O juiz destacou que a opção da paciente por receber as doses em uma clínica particular não transforma um medicamento passível de autoadministração em um fármaco de uso exclusivamente hospitalar. Nesse sentido, o magistrado diferenciou a contratação de assistência profissional para a aplicação da substância da obrigação de custear o próprio medicamento.
“É necessário distinguir a assistência profissional eventualmente contratada para aplicação do fármaco da obrigação de fornecimento ou custeio do próprio medicamento”, observou o magistrado em sua decisão.
Por fim, o juiz apontou que não foi demonstrado o enquadramento da tirzepatida nas exceções legais, como a prevista para antineoplásicos de uso domiciliar, ou em outra hipótese de cobertura obrigatória. Diante da fundamentação, o magistrado julgou improcedentes os pedidos da autora.
Fonte: JuriNews
